كمك‌هاي اوليه مار گزيدگي

متاسفانه كمك‌های اولیه غالباً باعث گمراهی در تشخیص و درمان مناسب می شود . از طرفی نوع مار گزنده ، محل گز ، شرایط و امكانات محلی ، زمان لازم برای رساندن مصدوم به مراكز درمانی ،‌وسیله نقلیه ،‌شدت مسمومیت ،‌ تجهیزات مراكز درمانی نزدیك به محل حادثه و سایر موارد همگی متفاوت هستند . لذا ارائه یك دستورالعمل كلی و قابل اجرا در تمام موارد مار گزیدگی و برای تمام مناطق و كشورها مقدور نمی باشد . كمك‌های اولیه بستگی به شرایط محلی دارد و باید حتی‌المقدور سریع ، ساده ، سودمند و به بیمار آسیب نرساند و انجامش برای هر كس مقدور باشد . بهترین نوع كمك‌های اولیه همان رساندن بیمار هر چه سریعتر به مراكز درمانی است تا از امكانات و مراقبت‌های لازم پزشكی بهره مند گردد . ضمناً در طی این مدت بیمار را در محلی كه به اندازه كافی هوا داشته باشد ، گرم و بی حركت و در استراحت كامل قرار دهند . از هر گونه شرح و بیانی كه باعث هیجان در بیمار شود باید خودداری كرد . رفتار آرام و برخورد محبت آمیز و جلب اعتماد بیمار از هیجان او می كاهد .
استفاده از روش‌های قدیمی كمك‌های اولیه از قبیل شكاف دادن زخم (Incision)، بریدن زخم (Excision)، سوراخ كردن زخم (Pinches)، مكیدن زخم (Suction)، گذاردن كیسه یخ ، داغ كردن محل گزش ، قطع عضو ، شوك الكتریكی ، بستن تورنیكه محكم و مالیدن یا تزریق مواد شیمیایی یا دارویی در محل گزش امروزه توصیه نمی شود و معتقدند كه مخاطرات و عوارض این گونه اعمال بیش از منافع آنها است . بطور كلی كمك‌های اولیه را به شرح زیر می توان خلاصه كرد :
1- به منظور جلوگیری از نفوذ و جذب سم باید از روش بانداژ استفاده نمایید . ولی اگر امكانات محلی تنها روش بست یا تورنیكه را ترجیح و اجازه می دهد در این صورت بهتر است اصول مشروحه زیر مراعات و عملی گردد :
بعد از گزش مار ، فوراً بالای محل گزش را با بست یا تورنیكه (Tourniquet) می بندند . برای بستن می توان از نوار پارچه ای (به عرض سه سانتیمتر) استفاده كرد . تا زمانیكه بست مناسب تهیه شود ، ناحیه بالای گزش را باید با دست و با فشار مناسب گرفت تا مانع نفوذ سم شود . توصیه می شود كه میزان محكم بستن تورنیكه باید به اندازه ای باشد كه یك انگشت دست نه به سهولت و نه به سختی از زیر آن رد شود. پس از بستن بالای موضع هر 15 دقیقه آنرا به مدت چند ثانیه (یك و نیم دقیقه) باز نموده و مجدداً بست و بیمار را به درمانگاه یا پزشك رساند . اگر بست پهن و ضخیم باشد ، می توان به مدت یك و نیم تا دو ساعت از آن استفاده كرد .
در موارد زیر از بست یا تورنیكه استفاده نمی شود :
• موقع تزریق سرم ضد مار گزیدگی
• موقع بروز تورم ناشی از مار گزیدگی
• بیش از یك ساعت از گزش مار گذشته باشد .
• نوع مار غیر سمی باشد.
• 2- روش بانداژ و بی حركت نگهداشتن اندام : محل گزش و اطراف آنرا (حداكثر ممكن از اندام مصدوم) فوراً باید باند پیچی نمود. برای بانداژ از باند یا نوار پارچه ای نسبتاً پهن مانند مچ پیچ استفاده می شود (باند از پارچه كرپ یا هر پارچه نرمی مانند حوله كه به صورت بریده یا نوار پهن باشد ، انتخاب می كنند) . عضو مصدوم را باید ثابت نگهداشت . برای ثابت كردن یا بی حركت نمودن اندام از تخته شكسته بندی یا چوب و غیره نیز می شود استفاده كرد  اندام مصدوم را باید روی تخته مزبور قرار داد و مجدداً باند پیچی نمود و او را هر چه زودتر به درمانگاه یا پزشك رسانید . تا رسیدن به مراكز درمانی یا پزشك ، عضو مصدوم را باید ثابت و بی حركت نگهداشت و بانداژ را باز نكرد . در صورت انجام این روش (Bandage and immobilization) دیگر از روش بست یا تورنیكه استفاده نمی شود .
3- اگر گزش مستقیم و عمقی باشد ، محل گزش را سوراخ نمی نمایند و شكاف نمی دهند .
4- در صورت امكان مار گزنده را بكشند و همراه بیمار به مراكز درمانی یا پزشك ببرند .
5- روش بانداژ تا حدی از نفوذ و حركت سم در بدن جلوگیری می كند و در حالات خفیف گزش ، اصولاً روش مناسبی می باشد .
6- اگر بانداژ ناحیه كتف مقدور باشد ، انجام آن نباید مانع حركت آزاد قفسه سینه شود .
7- گزش در ناحیه گردن و سر كمك‌های اولیه ندارد .
8- در روش بانداژ دو موضوع ناخوشایند وجود دارد (1) اگر گزش مار دارای اثر تخریب كننده موضعی باشد در این صورت مشكل شدت پیدا می كند (2) اگر باند پیچی محكم تر از حد معمول انجام شود به گردش خون آسیب می رساند و درد را افزایش می دهد .
9- روش بانداژ به عنوان كمك‌های اولیه از 3 لحاظ مفید و مورد توجه است (1) اگر بیمار در مدت 3 ساعت نتواند به مراكز درمانی برسد (2) اگر گزش توسط مارهای كبرای جنوب كشور یا كفچه مار یا مار دریایی انجام پذیرد (3) اگر گزش توسط مارهای ناشناخته انجام شود .
10-بطور كلی هیچ نوع ماده خوراكی اعم از غذا و نوشیدنی نباید به بیمار خوراند . در صورت نیاز و ضرورت مقدار كمی آب برای رفع تشنگی و با احتیاط می توان به بیمار خوراند . در صورت نداشتن علائم عصبی تجویز مقدار كمی آرام بخش مانند دیازپام خوراكی ضرری ندارد ولی از مصرف آسپرین باید خودداری شود . از مصرف مشروبات الكلی و یا تجویز مرفین جداً باید خودداری شود .
تشخیص مار گزیدگی :
اصولاً دست یا پا بیشتر در معرض گزش مار می باشد . چنانچه تصادفاً سرخ رگها یا سیاهرگی مورد حمله مار قرار گیرد و سم مستقیماً و به مقدار كافی وارد جریان خون شود ، غالباً مرگ با یك تشنج سریع در چند دقیقه فرا می رسد . بطور كلی مسمومیت با زهر مار یك حالت اورژانس دارد كه مستلزم مراقبت فوری و داشتن تجربه كافی در تشخیص و درمان است . تاخیر در مداوا یا درمان ناقص چه بسا عواقب وخیمی به بار خواهد آورد
گاهی ممكن است دندان مار آلوده به میكروب ،‌ویروس یا انگل باشد در این صورت گزش آن باعث جراحات سخت و احیاناً سبب انتقال بعضی بیماری‌های میكربی ،‌ویروسی یا انگلی خواهد بود . شك و تردید در سمی و غیر سمی بودن باعث ناراحتی فردی می شود و احتمال دارد با گزش یك مار سمی زهر وارد بدن شكار نشود یا برعكس گزش مار غیر سمی باعث احساس هیجان و حتی عوارض عصبی و روانی گردد . این هیجانات ممكن است سستی و ناتوانی و سرگیجه ایجاد كند و موجب تشدید و بی نظمی تنفس و نبض و گاهی هم بروز یك حالت شوك ابتدایی شود . از طرفی تمام این علائم ممكن است بعد از یك مسمومیت واقعی ظاهر شود بنابراین در موقع درمان یك مصدوم باید تمام نشانیها را به خاطر داشت .
اصولاً زهر مار از نظر آزمایشگاهی از یك سری عوامل مختلف تشكیل می شود در حالی كه از نظر بالینی زهر افعی‌ها روی خون (Vasculotoxin) و زهر مارهای دریایی روی ماهیچه‌ها (Myotoxin) اثر می كند .
گزش‌های ناشناخته ای كه در مار گزیدگی غالباً موجب تردید می شوند عبارتند از :
(1) آسیب‌های حاصله از برخورد با اشیاء (تیغ ، خار و اشیاء نوك تیز و غیره )
(2) آسیب‌های حاصله از گزش و نیش عقرب ، رتیل ، حشرات ، جوندگان و جانوران آبزی .
(3) مار گزیدگی با علائم یا بدون علائم مسمومیت .
(4) مار گزیدگی با داشتن علائم خفیف مسمومیت و یا داشتن علائم شدید مسمومیت كه منجر به مرگ می شود .
درد و تورم در آسیب‌های حاصله از اشیاء غالباً پیشرفت مستمر ندارد و محدود می باشد . گزش و نیش بند پایان به ندرت باعث خونریزی می شوند و سوراخ زخم كمتر قابل جستجو است و غالباً دیده نمی شوند .
گزش مارهای زمینی دردناك و سوراخ ریز دندان‌ها روی زخم مشهود و خون آلود است . گزش مار دریایی دردناك نیست و مشاهده سوراخ جای دندان كار روی زخم خیلی مشكل است .
گزش مار افعیها با درد موضعی ، تورم و تغییر رنگ موضع گزش غالباً طی 15 دقیقه بعد از گزش شروع می شود و مسمومیت به تدریج پیشرفت می نماید . حساس شدن غدد لنفاوی مربوطه غالباً طی یك ساعت بعد از گزش آشكار می گردد و از علائم مسمومیت محسوب می شود . مشاهده تورم در مسمومیت‌های شدید كمی مشكل است لذا محیط یا حجم عضو مصدوم و غیر مصدوم باید اندازه گیری شود و با هم مقایسه گردد . در گزش افعی‌ها معمولاً ادرار خونی یا هموكلوبینوری و بعد عدم انعقاد خون ظاهر می شود . در شرایطی كه تجهیزات و امكانات آزمایشگاهی در اختیار نباشد ، آزمایش ساده زمان لخته شدن خون كامل بسیار مفید خواهد بود . برای این منظور مقدار چند میلی لیتر از خون بیمار را داخل لوله تمیز آزمایشگاهی قرار می دهند و آن را به مدت 20 دقیقه در حرارت اطاق بطور عمودی نگهداری می نمایند چنانچه در طی این مدت خون منعقد نگردد دلیل بر اختلالات انعقادی است .
بعضی از كارشناسان به منظور سرعت عمل اظهار می دارند كه چنانچه خون بیمار را در لوله‌های بسیار نازك یا لوله‌های شعریه به مدت 2 تا 3 دقیقه در حرارت اطاق قرار دهند اگر خون منعقد نشود دلیل بر اختلال در فیبرینوژن خون است . در هموكلوبینوری رنگ پلاسمای بیمار قرمز یا تیره می باشد سم بعضی افعی‌ها اثری روی انعقاد خون ندارند . گزش گروه افعی‌ها غالباً همراه با تورم شدید و علائم خونریزی همراه با تورم شدید و علائم خونریزی موضعی و ظهور دانه‌های قرمز و چسبندگی خون در یكی دو ساعت اول است .

 ولی اگر بستن تورنیكه (Tourniquet) به عنوان كمك‌های اولیه بكار برده باشند ظهور این نشانیها 4 تا 5 ساعت به تاخیر می افتد . بطور كلی تورم شدید موضعی ،‌تاول و نكروز همراه با وضعیت غیر عادی انعقاد خون مربوط به گزش مارهای گروه افعی‌ها می شود .
در گزش گروه الاپیده مانند كبرا یا كفچه مار ،‌سستی و خواب آلودگی و فلج حلق از علائم مهم به شمار می رود . خونریزی یا هموراژی و عدم انعقاد خون مشهود است . بطور كلی در موارد گزش كبراها ، علائم افتادگی پلكها ، اختلال در بلع و سایر علائم مسمومیت عصبی یا نروتوكسین طی یك ساعت اول ظاهر می شود و به سرعت پیشرفت می كند . به نحوی كه سستی و اختلال دستگاه تنفسی و احیاناً شوك قلبی را همراه دارد . ولی اگر بستن تورنیكه را به عنوان كمك‌های اولیه بكار برده باشند این نشانیها طی ده ساعت ظاهر می گردد . معمولاً تورم موضعی شدید ، تاول و نكروز همراه با وضعیت عادی انعقاد خون و داشتن علائم عصبی مربوط به گزش مارهای گروه كبرا یا الاپیده است . در گزش مارهای دریایی ،‌وجود درد و حساس بودن عضلات در لمس تیره شدن رنگ ادرار كه نتیجه خونریزی داخل ماهیچه ای و وجود میوگلوبین در ادرار است از علائم مسمومیت با سم مارهای دریایی است . در خونریزی داخل ماهیچه ای اصولاً رنگ ادرار قرمز یا قهوه ای می شود كه نباید آن را با هموكلوبینوری حاصل از سموم همولتیك اشتباه كرد . چه وجه افتراق هموكلوبینوری و خونریزی داخل ماهیچه ای در رنگ پلاسما است . در هموكلوبینوری رنگ پلاسما تیره می باشد در صورتی كه در خونریزی داخل ماهیچه ای رنگ پلاسما طبیعی ولی ادرار خونی بوده و در ماهیچه‌ها خونریزی مشاهده می شود . گزش مارهای دریایی همراه با پیدایش خون در ادرار در یكی دو ساعت اول بوده و بعد سستی و اختلال تنفس ظاهر می شود . تهیه الكتروكاردیوگرام به منظور پیش بینی و جلوگیری از بروز حوادث نامطلوب در حالات مختلف مفید است . تورم اطراف گزش و همچنین ادامه توسعه تدریجی آن دلیل بر نفوذ مقدار زیاد سم است . نكروز موضع دلیل دیگر بر مسمومیت است كه بیشتر در شست انگشتان ظاهر می شود . گاهی پیشرفت نكروز یا قانقرایا تا تاندونها و ماهیچه‌ها و حتی استخوانها می رسد . عفونت‌های میكروبی گاهی تا حد مفاصل پیشرفت می كند . در بعضی موارد چنانچه به عنوان كمك‌های اولیه موضع را شكاف نداده باشند این عفونت مشاهده نمی شود .
بررسی‌های آزمایشگاهی :
در اكثر موارد درمان بیماران بدون انجام تست‌های آزمایشگاهی صورت می پذیرد و از طرفی اغلب گزش‌های مار گزیدگی به عنوان مار ناشناخته درمان می شوند . در حالی كه اگر امكانات لازم فراهم باشد و درمان با تشخیص مار و نتایج تستهای آزمایشگاه تكمیل گردد ،‌اطلاعات ارزشمندی فراهم خواهد شد . بطور گلی با توجه به امكانات موجود و شرایط محلی و وضعیت بیمار ممكن است نیاز به انجام یك و یا چند مورد از آزمایشات زیر باشد :
آزمایش ادرار (Urinalysis) – هموگلوبین (Hemoglobin) – هماتوكریت (Hematocrit) – شمارش گلبولب یا Cell Blood Count) CBC – تعیین گروه خون (Blood typing) – سدیمنتاسیون یا Sedimentation) ESR – مقدار اوره (Urea) – گازهای خون شریانی (ABG) – اختلالات انعقادی : زمان پروترومبین یا Prothrombin time) PT – زمان نسبی ترمبوپلاستین یا (Partial thromboplastin) PTT – فیبرینوژن (Fibrinogen) – سطح فراورده‌های حاصل از تخریب فیبرین (Fibrin split product level) – آزمایش ساده یا 20 دقیقه ای لخته شدن خون كامل (The 20 minutes whole Blood clotting Test) معمولاً این آزمایشات در مورد گزش افعیها و مارهای ناشناخته انجام می شود و در 48 ساعت اول هر 6 تا 8 ساعت یك بار تكرار می شود . اندازه گیری الكترولیتهای سرم Electrolytes غالباً مفید است .
در مواردی كه گزش مار باعث نكروز عضلانی می شود سطح كراتین فسفوكنیاز یا (Creatine Phosphokinase) و لاكتیك دی هیدروژینار یا (Lactic dehydrogenase) LDH به مقدار قابل توجهی افزایش می یابد و این امر اهی در تشخیص افتراقی كمك كننده است . در انواع مار گزیدگی‌ها به خصوص گزش مارهای دریایی ،‌گرفتن نوار قلبی یا ECG از بیماران بیش از 45 سال توصیه می شود .
درمان مار گزیدگی :
هر بیمار مار گزیده كه طی دو ساعت اول گزش دچار تورم و تغییر رنگ موضع به شعاع 15-10 سانتیمتر در محل گزش شد ، یا دچار درد و حساسیت در غدد لنفاوی ناحیه مربوطه بشود ، یا علائم سیستمیك مسمومیت را نشان دهد باید در واحد مراقبت‌های ویژه (ICU) بستری شود . معمولاً از طریق راه وریدی (i.v.) تزریق محلول كریستالوئید یا قندی 5%‌برقرار می شود . علائم حیاتی باید دقیقاً كنترل شود . برون ده ادراری باید در حد قابل قبولی حفظ شود . مسكن‌ها (Analgesic) در موارد مقتضی برای تسكین درد تجویز می شوند . از مصرف آسپرین خودداری شود و گاهی در صورت نیاز ،‌دیازپام (Diazepam) خوراكی به عنوان آرام بخش توصیه می شود . سرم ضد مار گزیدگی یا آنتی ونوم (antivenom) به مقدار كافی باعث برطرف شدن تظاهرات خطرناك سیستمیك سم مار می شود ولی روی علائم موضعی چندان اثر ندارد . لذا طبیعی شدن علائم حیاتی و بر طرف شدن اختلالات انعقادی بدون توجه به تورم موضعی نشانگر تاثیر و كفایت مقدار سرم است . موثرترین سرم ضد مار گزیدگی سرمی است كه اختصاصاً بر ضد همان مار تهیه شده باشد . ولی معمولاً این سرمها در دسترس عموم نمی باشند اصولاً استفاده از سرم ضد مار گزیدگی برای خنثی كردن سم است و دقیقاً نمی توان در تمام موارد دستور واحدی برای شروع درمان توصیه كرد .
بطور كلی موارد استعمال سرم ضد مار گزیدگی (1) در گزش افعیها شامل كاهش ناپایداری قابل توجه فشار خون ، ادم انژیونوروتیك (Angionourotic edema)، اسهال و اختلالات انعقادی با خونریزی‌های خارجی است (2) در گزش كبراها یا مسمومیت‌های عصبی شامل علائم درگیری اعصاب جمجمه از قبیل افتادگی پلكها ، اختلال بلع ، اختلال تنفس و بینایی است (3) در مسمومیت با سم مارهای دریایی شامل سوزش و دردناك بودن عضلات هنگام لمس و میوگلوبینوری است . از آنجاییكه سرم مار گزیدگی منشاء حیوانی (غالباً سرم اسب) دارد لذا مصرف آن ممكن است موجب انافیلاكسی و سایر واكنش‌های حساسیتی شود .
در اغلب كشورها آزمایش مقدماتی حساسیت پوستی برای سرم انجام می شود . گرچه تست منفی موید قطعی عدم حساسیت نیست و تست مثبت هم حتماً از پیدایش انافیلاكسی خبر نمی دهد .
افرادی كه دارای سابقه بیماریهای حساسیتی نظیر آسم ، تب یونجه ، اگزما و حساسیتهای غذایی و دارویی می باشند یا افرادی كه دارای سابقه واكنش به سرم اسبی هستند ، بیشتر از سایرین مستعد بروز واكنش‌های شدید تزریق سرم ضد مار گزیدگی می باشند . در این موارد برخی معتقدند كه بری پیشگیری از بروز واكنش‌ها و یا كاهش شدت آن قبل از تزریق سرم مار گزیدگی ، آدرنالین ، آنتی هیستامین و كورتیكواستروئید تجویز گردد .
سرم ضد مار گزیدگی بهتر است به صورت داخل وریدی و رقیق شده به نسبت 5/1 یا 10/1 طی 15 تا 30 دقیقه تزریق شود . تجویز سریع سرم توصیه نمی شود و تجوز دز اولیه سرم بستگی به نوع و خلوص سرم مصرفی و فاكتورهای متفاوتی از قبیل سن ، وضعیت فیزیكی و حال عمومی بیمار دارد و باید زیر نظر پزشك انجام شود . در حالات خفیف بیماری ، تزریق یك یا دو واحد در حالات سخت بیماری 2 تا 6 واحد و حتی بیشتر از سرم پلی والان ضد مار گزیدگی ساخت ایران تجویز می شود . در اغلب موارد مار گزیدگی در ایران ،‌تزریق سرم پلی والان توصیه می شود مگر در موارد كبرا یا كفچه مار ترجیحاً‌ از سرم اختصاصی یا منووالان استفاده شود (سرم پلی والان ایران نیز موثر است ) .
توجه به نمودار شماره 1 برای بررسی كلی درمان مار گزیدگی مفید خواهد بود .
بعضی هر یك شیشه یا آمپول را یك واحد دانسته و برخی هر صد (LD50) خنثی شدن سم را یك واحد و برخی خنثی شدن 1/0 میلی گرم سم را یك واحد می دانند . همچنین عده ای معتقدند كه هر واحد سرم ضد مار گزیدگی مقدار سرمی است كه اگر درون رگ تعداد معینی موش آزمایشگاهی (به وزن 18 تا 20 گرم) تزریق شود و بلافاصله پس از 5 تا 10 MLD (حداقل مقدار كشنده) از سم مورد نظر تزریق گردد و قدرت نگهداشتن 50% از این موشها را داشته باشد . این واحد سرمی را با علامت (Antivenom Unit) Au نشان می دهند .
همانطور كه اشاره شد در موارد سخت گاهی بیش از 6 آمپول مثلاً ده واحد و حتی بیشتر و گاهی تا 45 واحد یعنی 450 میلی لیتر سرم برای یك بیمار مصرف شده كه این مقدار خطرناك است و نباید تجویز شود .
هنگام تزریق سرم ضد مار گزیدگی می بایستی سرنگ محتوی آدرنالین 1000/1 جهت مقابله با انافیلاكسی آماده و در دسترس باشد . به دنبال تزریق سرم ضد مار گزیدگی احتمال بروز بیماری سرم Serum Sichness) وجود دارد . بسیاری از سرمهای ضد مار گزیدگی خاصیت پیروژنی یا تب زدایی دارند . اگر سرم ضد مار گزیدگی در دسترس نباشد باید به درمانهای علامتی متوسل شد . شوك معمولاً با اقدامات رایج مثل استفاده از مایعات و الكترولیتها و تجویز مناسب داروهای واز و پرسور (Vasopressor) درمان می شود . تزریق پلاسمای منجمد تازه یا (Fresh Frozen Plasma) FFP ، فاكتورهای انعقادی و پلاكت ممكن است در اختلالت انعقادی موثر باشد . تاثیر مثبت هپارین (Heparin) ثابت نشده است . گاهی در مار گزیدگی به علت نارسایی كلیه‌ها ممكن است نیاز به دیالیز باشد ولی نارسایی دائمی كلیه به ندرت دیده می شود . فلج تنفسی ناشی از سموم نروتوكسین ممكن است به سختی با تجویز سرم ضد مار گزیدگی برطرف شود و گاهی نیاز به اقدامات حمایتی تنفسی و تراكئوستومی است (Tracheostomy).
ادروفونیوم هیدروكلراید یا تنزیلون Edrophonium (Tensillon) hydrochlorise موقتاً در بلوك عصبی عضلانی ناشی از سم كبرا اثر دارد . بعضی معتقد به تزریق همزمان سرم مار گزیدگی و كوردتیكواستروئیدها (Corticosteroids) هستند ولی معمولاً این روش توصیه نمی شود . در مار گزیدگی فاسیوتومی Fasciotomy توصیه نمی گردد . ولی به ندرت در موارد ضروری از آن استفاده می نمایند .
بروز عفونت در مار گزیدگی معمولاً شایع نیست مگر در مواردی كه به عنوان كمك‌های اولیه محل گزش را بریده یا شكاف می دهند و به نحوی باعث آلودگی موضع می شوند . در عفونت‌های حاصله كه گاهی گرم منفی هستند پس از كشت و انتی بیوگرام ، آنتی بیوتیك انتخابی تعیین می شود . مگر در حالات حاد و شدید كه مستقیماً آنتی بیوتیك مناسب تجویز می گردد . در مورد افرادی كه قبلاً مایه كوبی علیه كزاز شده اند یك تزریق یادآور یا تزریق یك دز واكسن كزاز كافی است ولی اگر مایه كوبی نشده باشند و احتمال آلودگی كزاز وجود داشته باشد ، تزریق یك دز واكسن كزاز همراه با سرم ضد كزاز توصیه می شود .
پیش بینی وضع بیماران:
تا زمانی كه ضربان قلب وجود دارد می توان به بهبود بیمار امیدوار بود . گاهی مصدوم یا مار گزیده بدون درمان اصلی بهبود پیدا می كند و نیز ممكن است مرگ خیلی سریع بعد از گزش گروه الاپیده فرا رسد . حد متوسط زمان فرا رسیدن مرگ معمولاً پنج ساعت بعد از گزش است ولی ممكن است مرگ تا هفت روز پس از گزش نیز به تاخیر بیافتد . توجه به پائین آمدن فشار خون و مشاهده علائم بالینی ، اختلالات دستگاه تنفس و گردش خون موضوع را تا حدی روشن می نماید . در گروه الاپیده یا كبرا اساساً مرگ در اثر فلج دستگاه تنفسی است . ضعف ماهیچه‌ها ‌، ازدیاد ترشح بزاق و استفراغ بیش از حد مزید بر علت و گاهی موجب خفگی می شود . در حالیكه در گروه افعی‌ها خونریزی و شوك بیشتر باعث مرگ می گردد . در صورت عدم مشاهده نكروز ممكن است درد به طور نادر تا دو هفته ادامه یابد . معمولاً تورم تا دو هفته از بین می رود و به ندرت مشاهده شده است كه یكی دو ماه این تورم ادامه یابد . چنانچه زخم را ضد عفونی كنند و آزاد بگذارند در طی یكی دو هفته خشك خواهد شد ولی اگر به عللی زخم بسته شود ممكن است عفونی شده و بهبودی طولانی تر شود و حتی دیده شده كه زخم چند ماه ادامه داشته و سرانجام به مراقبت و عمل جراحی احتیاج پیدا كرده است . به افرادی كه سرم اختصاصی برای درمان تزریق می شود گاهی علائم در طی یكی دو روز از بین می رود و به ندرت بیش از دو هفته این علائم باقی می ماند .
دوران بیماری در گزش مارهای دریایی كمی طولانی تر بوده و شاید چندین ماه طول بكشد تا بیمار سلامت خود را باز یابد . در گزش افعی‌ها كه سم آنها خاصیت خونریزی داشته باشد معمولاً بیمار طی یك هفته بهبود پیدا می كند . اما گزش افعی‌هایی كه سم آنها خاصیت انعقاد خون را تغییر می دهد و سرم غیر اختصاصی در مورد آنها تجویز می گردد دوران بیماری دو سه هفته طول خواهد كشید تا بهبود حاصل گردد . در حالات سخت بیماری ، ابتدا جریان خون سریع می شود و بعد این جریان به كندی صورت می گیرد . در چنین وضعی خون به قلب و مغز به كندی می رسد و ممكن است این عمل در اثر شوك (12 تا 72 ساعت بعد از گزش) یا در اثر خونریزی داخلی یا از محل گزش باشد .

نظرات بسته شده است، اما بازتاب و پینگ باز است.