مختصري راجع به سم مار

سم مار عمدتاً برای بی حركت كردن و كشتن شكار می باشد و از نظر دفاعی احتمالاً اهمیت حیاتی دارد . نیش دندان یا فنگ Fang را به دندان تغییر شكل یافته مار گویند كه شیار دار یا مجوف است (همانند سوزن تزریقات) .
فنگ‌ها در گروه افعیها بزرگ هستند و روی استخوان فك بالا قرار دارند و توسط ماهیچه‌ها حركت می كنند . در صورتیكه فنگ‌ها در گروه الاپیده مانند كبراها كوتاهتر و به طور ثابت روی استخوان فك بالایی قرار می گیرند . این فنگ‌ها در مار دریایی كوتاهتر و همراه چند دندان معمولی روی استخوان فك بالایی قرار دارند .
مارهای نیمه سمی گروه كلوبریده غالباً دارای فنگ‌های شیار دار و در قسمت خلفی فك بالایی قرار می گیرند .
سم مار كه به آن ونوم Venom می گویند ، مخلوطی از مواد بیولوژیكی متشكل از پلی پپتیدهای آنزیمی و غیر آنزیمی كه عملشان در انسان موجب بروز مسمومیت‌های مار گزیدگی می شود . در اغلب مارها سم تولید شده در یك جفت غده سمی ذخیره می گردد . غده سمی مار از نظر تشریحی شبیه به غده تغییر شكل یافته پاروتید پستانداران است . این غده در اغلب مارها در فضایی واقع در پشت چشم و روی استخوان فك بالایی كه به سمت پائین و عقب چشم امتداد دارد به عبارت دیگر بین چشم و گوشه دهان قرار می گیرد . با حركت سریع استخوان‌های سر و فشار وارده توسط ماهیچه‌ها به غده سمی ، مقداری سم از راه كانالی كه به دندان سمی متصل است به شكار منتقل می شود .
سم مار حاوی فسفولیپاز A و یا تركیبی از آنست (Phospholipase A) بعضی از فسفولیپازها نسبتاً غیر سمی و برخی دیگر به شدت سمی و عصب گرا (Neurotoxic) و ماهیچه گرا (Myotoxic) هستند . سم اغلب افعی‌ها دارای اندوپپتیداز و ارژنین استرهیدرولیز می باشد (Endopeptidases and arginine esterhydrolases) كه در بروز كاهش فشار خون ، خونریزی و نكروز كمك می كنند . سم مار جعفری (Echis carinatus) احتمالاً دارای اكارین (Ecarin) است كه اثر شدید پروترومبین را دارد و اختلالات انعقادی را باعث می شود . ظاهراً سم افعی شاخدار یا (Cerastes) اثر مشابهی دارد . سم كبرای جنوب (Walterinnesia) و كفچه مار (N.naja oxiana) مانند سایر گروه الاپیده دارای پلی پپتید نروتوكسین همراه با فلجی پس سیناپس اعصاب ماهیچه ای است . سم مار شاخدار ایرانی خاصیت پیش سیناپسی نروتوكسین و فسفولیپااز را دارد . سم مارها دریایی دارای خواص نروتوكسین و مایوتوكسین و فسفولیپاز می باشند .
پراكندگی و ویژگیهای مارهای سمی جهان در جدول شماره 3 تحت عنوان رده بندی مارهای سمی جهان نشان داده می شود .
علاوه بر آنزیمها ، مقادیر مختلفی از تركیبات پلی پپتیدی یا لیپیدها ، كربوهیدراتها و یونهای فلزی مانند سدیم ، پتاسیم ، منیزیم ، روی ، كلسیم ، مس ، منگنز و از عناصر غیر فلزی سموم می توان فسفر و كلر را نام برد كه به نسبت‌های مختلف در بعضی از سموم مارها وجود دارد . بطور كلی 90 تا 92 درصد وزن خشك سم مار حاوی بیش از یك توكسین اصلی است . اثر سم مار در انواع مارها بر روی نسوج زنده متفاوت و ممكن است یك یا چند خاصیت سمی در سم یك نوع مار موجود باشد . با تزریق سم مار به حیوانات آزمایشگاهی آثار ظاهر شده با نشانی های بالینی از تمام خواص سم خواهد بود . به عبارت دیگر سم مار از نظر آزمایشگاهی از یك سری عوامل و فاكتورهای مختلف تشكیل می شود . بنابراین تصویر نهایی مسمومیت با سم مار حاصل فعل و انفعالات پیچیده متقابل بین پلی پپتیدهای زهری با آنزیمهای گوناگون و محیط داخلی بدن انسان است .
به طور كلی آثار مسمومیت با سم مار به دو گروه موضعی و سیستمیك تقسیم می شود آثار مسمومیت موضعی عبارت از ورم موضعی ، نكروز بافت ، طاول و غیره می باشند . از آثار مسمومیت سیستمیك می توان از مسمومیت عصبی ، مسمومیت خونی ، مسمومیت عضلانی و مسمومیت‌های قلبی و كلیوی نام برد .
از نظر بالینی زهر افعیها خون گرا یا موثر در خون (Vasculotoxin) و زهر مارهای الاپیده مانند كبرا عصب گرا یا موثر در عصب (Neurotoxin) و زهر مارهای دریایی ماهیچه گر یا موثر در ماهیچه (Myotoxin) میباشند .
به طور خلاصه سم مار ممكن است حاوی فاكتورهای نروتوكسین ، پروتئولیتیك ، انعقاد كننده خون ، فسفاتازها ، كولینسترازها ، هیالورونیدازها ،‌ امینو اسید اكسیداز و آنزیمهای دیگر باشد كه می توان آنها را جداگانه مورد مطالعه قرار داد .
برای مطالعه فاكتورهای مختلف سم از روشهای متفاوتی استفاده می شود . روشهای فیزیكی و شیمیایی مانند كروماتوگرافی ، ژا فیلتراسیون به وسیله سفادكسها ،‌جدا سازی پروتئین‌ها توسط الكتروفورز ، اسپكتروفوتومتری و تعیین PK‌ها ، مطالعه متابولیكی مانند اندازه گیری فعالیت آنزیمی ، روشهای ایمونوشیمیایی مانند ایمونودیفوزیون اوكترلونی Ouchterlony، ایمونوالكتروفورز و غیره .
می دانیم كه مایعات بیولوژیك حاوی مجموعه ای از پروتئین‌های مختلفی بوده و به منظور بررسی پروتئین به خصوص ، روش جداسازی می بایستی به گونه ای انتخاب شوند تا نسبت به پروتئین مورد نظر كاملاً ویژگی داشته باشند . تهیه پادتن بر علیه پروتئین‌های بخصوص دارای ویژگی بوده و بر همین اساس می توان پروتئین مورد نظر را از یك نظر را از یك مجموعه جدا نمود .
روشهایی كه در حال حاضر مورد استفاده قرار می گیرند همگی بر مبنای كمپلكس بین پادتن – پادگن استوار می باشند و روشهای ایمونولوژی با اندازه گیری یك و یا تعدادی از تركیبات نظیر سیستم پادتن ، پادگن و مجموعه زینهاری انجام می شوند كه در زیر اختصاراً به آنها اشاره می گردد :
1-Recovery of immune complex
(a) Assay of weight
(b) Assay of volume (immunocrit)
(c) Measurement of protein of nitrogen .
2- Gel precipitation
(a) Radial immunodiffusion (Mancini)
(b) Double diffusion (Oucterlony)
(c) Immunoelectrophoresis
3- Labelled antigen or antibody
(a) Radioimmunoassay
(b) Haemagglutination
(c) Enzyme linked immunoabsorbent assay (ELISA)
4- Light Scatterung
(a) Immunonephelometry
(b) Immunoturbidimetry
5- Other
(a) Changes in viscosity
(b) Changes in sedimentation
برای كسب اطلاعات بیشتر و به خصوص از جزئیات روشهای متداول به كتاب بیوشیمی كاربردی ،‌1370، انتشارات دانشگاه تهران ، ترجمه استاد محترم آقای دكتر اسماعیل علمی آخونی مراجعه شود .
اثر سم روی عناصر سلولی و مایعات بدن :
سموم منعقد كننده به دو گروه تقسیم می شوند : گروه اول كه با استفاده از روش آزمایشگاهی یا این ویترو (invitro) فیبرینوژن خالص را بدون حضور كلسیم یا عصاره سلولی و پروترمبین منعقد و آنزیمهای پروتئولتیك این سمها مانند پاپائین فیبرینوژن را به ژل فیبرینی تبدیل می كند . گروه دوم قادر به انعقاد فیبرینوژن نیستند و آنها پروترومبین را ترومبین تبدیل می كنند و می توان گفت كه خاصیت آنها مانند تریپسین ولی به مراتب قویتر و موثرتر است . آنزیمهای پروتئولتیك این سم‌ها تخریب سلولهای ماهیچه ای را افزایش می دهند و از رساندن خون به سلولها جلوگیری می كنند و احتمالاً هیستامین را آزاد می نمایند . فسفاتازها رل بسیار مهمی در مسمومیتها دارند و باعث همولیزخون و ناراحتی های قلبی می شوند . همولیزی كه در اثر سم ظاهر می شود به علت تبدیل شدن لیستین به لیزوستین است كه روی ماهیچه‌های قلب و عمل فیبرین سازی اثر دارد و با ایجاد نقصان در پتاسیم و آب بدن و همچنین مورد حمله قرار دادن سلولهای اندوتلیوم باعث خونریزی ششها می گردد .
چنانچه سم كبرا رقیق باشد این عمل ساده تر انجام می گیرد . از نظر بالینی سمهای منعقد كننده خون اگر به مقدار زیاد و به تدریج و آهسته وارد جریان خون شوند خاصیت انعقاد خون را از بین می برند یعنی خون را دفیبرینه نموده باعث عدم انعقاد خون می گردند . اگر مقدار این سم زیاد باشد و به سرعت وارد جریان خون گردد باعث انعقاد خون در عروق شده و سرانجام مرگ فرا می رسد . در مورد سمهای پروتئولتیك مقدار سم چنانچه كم باشد در محل گزش تورم و درد ایجاد می شود و اگر زیاد باشد موجب قانقرایا یا نكروز موضعی می گردد . در مورد سمهای همولتیك وجود هموكلوبینوری یا خونریزی در ادرار و كم خونی از نشانی های بالینی بشمار می روند . معمولاً سمی كه خون را منعقد می كند خاصیت پرتئولتیك را نیز دارد .
سم عصب گرا یا نروتوكسین عوارض مختلفی مانند فلجی و غیره در سلولهای عصبی ایجاد می كند تقریباً 21 درصد پروتئین اصلی سم كبرای را فاكتور نروتوكسین تشكیل می دهد . از نشانی‌های بالینی این سم اختلال بینایی ، فلج و تنگی نفس می باشد . در این حالت بیمار با یك چشم اشیاء را بهتر تشخیص می دهد و چنانچه از او پرسش‌هایی شود مانند اشخاص مست پاسخ می گوید و خیلی آهسته صحبت می كند . علائم مسمومیت سیستمیك توسط مار كبرا به سرعت آشكار شده ( در مدت 5 تا 10 دقیقه) و مراجعه سریع بیمار به بیمارستان را ایجاب می نماید . سم این گروه از مارها عوارض عصبی محیطی و مركزی دارند . در مورد اعصاب محیطی اثر این سم مانند كورار بوده اختلال انتقال عصبی در سیناپس عصبی – عضلانی از پی آمد آن است . علائم عصبی محیطی این مسمومیت عبارتند از فلج عضلانی ( از جمله ماهیچه‌های تنفسی ) ، اختلال در اعصاب جمجمه ای مانند افتادگی پلكها Ptosis، لوچی Strabismus تنگی مردمك چشم ، ناتوانی در ادای صحیح كلمات ، اختلال در عمل بلع و ریزش آب دهان ، علائم سیستمیك مسمومیت به صورت توقف مراكز عصبی تنفسی ، گیجی ، تهوع و استفراغ شدید ، خواب آلودگی ، بیهوشی و ندرتاً با جملات تشنجی توام می باشد . علت مرگ معمولاً توقف تنفس به علت فلج عضلات تنفسی است كه ممكن است حتی در كمتر از 30 دقیقه پس از گزش اتفاق بیافتد .
بعضی از بیماران به علت عوارض مسمومیت مراكز عصبی در حالت اغماء و بیهوشی می میرند . مهمترین تظاهرات بالینی زهر افعیها ،‌ورم و درد موضعی همراه با نكروز و گانگرن اندام است . زهر افعیها از طریق عروق لنفاوی سطحی پوست منتشر می شود و در مسیر خود سبب درد و تورم شدید ،‌گاهی همراه با طاول ، تراوشات خونابه ای و ترمبوزهای سطحی می باشد كه به آهستگی گسترش می یابند .
از علائم مسمومیت با زهر مار جعفری (اكیس) ، پیدایش ورم ، درد و نكروز است . تهوع ، استفراغ ، سرگیجه و سر درد در عده ای دیده شده است . افزایش ضربان قلب ، بزرگ شدن غدد لنفاوی و دردناك بودن آنها ،‌پیدایش طاول و نكروز بافت اطراف محل گزش را می توان از آثار بالینی بشمار آورد . عوارض خونی سم مار جعفری در اثر آنزیم انعقاد زا سبب تبدیل پروترومبین به ترومبین و در نهایت با رسوب فیبرینوژن همراه با پلاكت‌ها به صورت لخته‌های كوچك و در نتیجه كاهش فاكتورهای انعقادی ظاهر می گردد . این مجموعه همزمان فیبرینولیز ثانویه و یك فاكتور مخرب عروقی (Vasculotoxin) به نام Hemorragin سبب خونریزی عمومی در بیماران می گردد .
سم مار دریایی سبب مسمومیت عضلانی ، فلج عضلات چشم ، گشادی مردمك چشم ،‌قفل شدن دهان ، اختلال بلع ، گاهی نارسایی حاد كلیوی به علت میوگلوبینوری و بالاخره نارسایی كبدی می گردد . سم مار حاوی آنزیمهای دیگری مانند پروتئاز (Protease) كه در سم كفچه مار و بعضی انواع افعیها وجود دارد عملش مانند تریپسین بوده ولی قدرت و اثرش به مراتب بیشتر است . ارپسین (Erepsin) و فسفواستراز Phosphosterase و كولین استراز Cholinsterase آنزیمهای دیگری هستند كه در سم كبرا وجود دارند و باعث پیدایش كولین و اسید استیك می گردند . احتمالاً این آنزیمها در سم گروه افعیها وجود ندارند . هیالوذونیداز Hyaluronidase آنزیمی است كه باعث افزایش بیماری‌های جلدی نزد پستانداران می شود . اسید هیالورونیك مقاومت سلولها و بافتهای مختلف را افزایش می دهد و از نفوذ مواد خارجی به سلولها جلوگیری می كند . در صورتیكه هیالورونیداز این مقاومت را تقلیل می دهد و باعث نفوذ مواد خارجی و جذب سلولی كی گردد . ژل داخل سلولی و نسج همبند مانند سد محكمی است كه مانع نفوذ سم به داخل بافتها می شود و احتمالاً این سد توسط هیالورونیداز كه یك آنزیم حلال است شكسته می شود .
آنزیمهای ریبونوكلئاز و دیزوكسی ریبونوكلئاز (Ribonuclease and Desoxyribonyclease) عمل هیدرولیز را افزایش می دهند و اغلب در سم مارهایی كه دارای خاصیت عصب گرا یا نروتوكسین هستند مانند كبرا وجود دارند . آنزیم افیواوكسیداز Ophio-oxidase به تنهایی سمی نیست ولی موجب آزاد شدن پروتئاز و باندهای چربی و در نتیجه اتولیز و عفونت را باعث می گردد . به طور كلی هیالورونیداز جذب سلولی را تسریع و افیواوكسیداز به اتولیز و فاسد شدن مواد كمك می كند . سم عصب گرا شكار را فلج كرده و لستیاناز Lecithinase قسمت داخلی و شفاف اندوتلیال را مورد حمله قرار می دهد و لیزوستین تولید شده در تخریب و از بین بردن سلولها موثر است و سرانجام پروتئاز به گلبولهای قرمز حمله می كند و موجب تخریب آنها می شود . به عبارت دیگر سم اغلب مارها دارای خواص منعقد كننده و پروتئولتیك است كه از اجزاء مختلف تشكیل می شود . این اجزاء را همانطوری كه گفته شد می توان با روشهای آزمایشگاهی مورد بررسی قرار داد . سم مار خاصیت اسیدی دارد و وزن مخصوص آن بین 1030-1070می باشد سم خشك شده در آب مقطر و سرم فیزیولوژی به خوبی قابل حل است . جدول شماره 4 مقایسه وزن مولكولی و سم نوروتوكسین در نمونه‌هایی از چهار گروه اصلی مارهای سمی جهان را نشان می دهد .
تهیه سم مار :
برای تهیه سم مار در گروه الاپیده مانند كبرا از یك شیشه مخصوص استفاده می شود . درب شیشه را با یك ورقه لاستیك نازك می بندند (مثلاً از جنس تیوپ موتور سیكلت) ، با یك چوب یا عصایی كه در پس گردن مار قرار می گیرد آنرا مهار می كنند . بدین ترتیب مار كبرا را با دست می گیرند و دهانش را به شیشه نزدیك می كنند و در این موقع مار پوشش لاستیكی را گاز می گیرد و چند قطره سم داخل شیشه می ریزد .
در انواع افعیها احتیاجی به پوشش لاستیكی نیست و دندان سمی یا فنگ مستقیماً داخل شیشه قرار داده می شود و با فشار مختصری به غده سمی محلول سم داخل شیشه ریخته می شود  .
غلظت و مقدار سم بستگی به انواع و جثه مار‌ها و فصل سم گیری دارد . سم حاصل را در شرایط خاصی در دستگاه خشك كننده  یا در مجاورت P2O5 یا كلروكلسیم در دیسكاتور تحت خلاء یا بدون خلاء خشك می كنند كه دور از نور ، رطوبت و حرارت می توان آنرا برای مدت زیادی حفظ كرد . رنگ سم در انواع مارها متفاوت است. ممكن است سفید روشن یا كدر یا زرد روشن یا نارنجی متمایل به قهوه ای باشد . گاهی سم مترشحه از غده‌های چپ و راست مار از حیث كمیت و كیفیت با هم اختلاف دارند و این تفاوت در جنسهای نر و ماده مارهایی كه از یك نوعند نیز مشاهده می شود . مقدار سم كبرای نر بیشتر از سم كبرای ماده است ولی این نسبت در گروه افعیها صدق نمی كند . سم كبرای مسن و تیره رنگ بیشتر از كبرای جوان و كم رنگ می باشد . مقدار سم مار كبرا بیش از انواع دیگر مارهای ایرانی است .
بطور كلی با توجه به میزان ترشح سم و قدرت كشندگی یا LD50 آن ، ‌مار كبرا ، مار جعفری ، افعی یا گرزه مار و مار شاخدار به ترتیب از سایر انواع دیگر مارهای سمی ایران خطرناك تر هستند .
مقدار سم نوزادان مارهای سمی گاهی برای كشتن یك فرد بالغ كافی می باشد و گاهی مقدار تزریق سم به شكار كمتر است . این كیفیت بستگی به بلندی و كوتاهی دندان سمی ، ‌جثه ، تغذیه ،‌فصل و نحوه گزش دارد .
بر حسب گونه‌های مار ، علائم مار گزیدگی متفاوت است . حجم مار ، سن ، مقدار تزریق سم ، قدرت كشندگی سم ، محل تزریق سم در بدن و فاكتورهای متفاوت دیگر همگی قابل بررسی هستند . علائم بالینی شناخته شده از مسمومیت مار گزیدگی در ایران در جدول شماره 9 بطور فشرده بیان شده است . گزش های خطرناك مار گزیدگی در ایران اكثرا مربوط به گروه افعیها و مخصوصاً گزش گرزه مار یا افعی است كه غالباً در چراگاه‌ها و مناطق كشاورزی اتفاق می افتد . علائم بالینی این مارها معمولاً حدود 15 دقیقه یا كمی بیشتر پس از گزش ظاهر می شوند . نشانی‌ها غالباً با درد ، تورم ، تشنگی ، تهوع و گاهی اسهال همراه هستند . تورم در ناحیه گزش به سرعت پیشرفت می كند و غدد لنفاوی مربوطه بزرگ و حساس می شود . كاهش فشار خون و تاكی كاردی می تواند پیش درآمد یك شوك باشد . اگر گزش در نواحی فوقانی بدن اتفاق افتد ،‌تورم طی 24 ساعت گسترش می یابد ، ادرار كم می شود ، كبودی و طاول در محل گزش و افزایش درجه حرارت بدن حتی بدون عفونت دیده می شود .
جدول شماره 9 – مهمترین علائم بالینی مسمومیت‌های حاصل از گزش مارهای سمی ایران كه تا به حال گزارش كرده اند . در مورد علائم بالینی مار شاخدار Psedocerastes persicus و كبرای جنوب ایران Walterinnesia aegyptia و سایر مارهای سمی ایران گزارش مدونی وجود ندارد .
معمولاً تورم حدود یك هفته ادامه دارد . نكروزهای موضعی كه موجب سلب فعالیت بیمار گردد به ندرت دیده می شود . خونریزی و شوك باعث مرگ می گردد و درمان ناقص غالباً باعث ناهنجاری و میزان تلفات را به 33 درصد افزایش می دهد .
گزش مار جعفری (Echis carinatus) دارای علائم مشابهی است ولی تورم چندان گسترش ندارد و شوك زودرس ندرتاً دیده می شود . طی 6 ساعت سیر بیماری پیشرفت می نماید و اختلالات انعقادی ظاهر می شود . خونریزی هنگام سرفه كردن ، خونریزی از بینی و در ادرار و مدفوع خون وجود دارد .
اختلالت انعقادی 3 تا 4 هفته خاتمه می یابد . مواردی از مرگ به علت خونریزی داخلی تا 3 هفته بعد از گزش هم گزارش كرده اند . با وجود مراقبت های بیمارستانی ممكن است 5 تا 10 درصد بیماران تلف شوند . علائم بالینی گزش افعی شاخدار (Cerastes) چندان مشخص نیست . درد موضعی ، تورم و طاول را معمولاً از نشانی های بالینی گزش این مار می دانند . موارد مرگ ناشی از گزش این افعی خیلی كم است . چون در تشخیص نوع مار شك و تردید دارند لذا جزئیات علائم بالینی كاملاً مشخص نمی باشد . در مورد علائم بالینی مار شاخدار ایرانی Pseudocerastes) اطلاعات كافی وجود ندارد . از نتایج بررسی سم این مار بر روی حیوانات آزمایشگاهی چنین استنباط می شود كه گزش این مار برای انسان خطرناك است . همچنین در مورد گزش كبرای جنوب و غرب كشور (Walterinnesia) اطلاعات كافی وجود ندارد .
ولی در گزش كفچه مار (Naja naja oxiana) همانند سایر كبراها ، متعاقب گزش مار ، درد و تورم موضعی همراه با علائم عصبی از قبیل افتادگی پلكها ، تاری دید و اختلال بینایی و اتساع مردمك چشم و اختلال تكلم و مشكل بلع ممكن است در طی 30 دقیقه ظاهر شود . فلج شامل تمام عضلات و از بین رفتن رفلكس‌های تاندونی ،‌خواب آلودگی و گیجی را به دنبال دارد . مشكل تنفس ، تشنج و اغماء و در نهایت مرگ را باعث می شود . چون سم كبرای جنوب و غرب كشور (Walterinnesia) شبیه سم كفچه مار است لذا ممكن است این نوع مار علائم بالینی مشابهی داشته باشند .
گزش مار دریایی موجب درد و تورم نمی شود . در حدود 50 درصد از گزش های مار دریایی مسمومیت قابل توجهی را نشان نمی دهند . اولین تظاهرات مسمومیت حاصل از سم دریایی به صورت دردهای عضلانی است كه الزاماً در نزدیكی محل گزش نمی باشد . بروز یا احساس درد معمولاً طی دو ساعت بعد از گزش است و عضلات در لمس دردناكند . علائم عصبی همانند آنچه در مسمومیت با كبرا گفته شده ممكن است دیرتر پدید آید . نارسایی تنفسی ،‌ایست قلبی در اثر هیپركالمی یا نارسایی كلیوی ممكن است باعث مرگ بیمار شوند . اثرات سموم تمام مارهای دریایی ظاهراً مشابه اند .
گزش مارهای نیمه سمی ندرتاً باعث مسمومیت می شود . تظاهرات مسمومیت معمولاً به صورت درد ، تورم و خون مردگی در اطراف ناحیه گزش است و گاهی باعث تورم غدد لنفاوی ناحیه می شود . همچنین مواردی از گز گز و انقباضات غیر ارادی عضلانی ، افتادگی پلكها ، مشكل بلع و اختلال تنفسی و حتی مرگ گزارش شده است .

نظرات بسته شده است، اما بازتاب و پینگ باز است.